Альянс "фармацевт-врач" эффективен при лечении неконтролируемой АГ

Arch Intern Med. 2009;169(21):1996-2002.
HEALTH CARE REFORM
Physician and Pharmacist Collaboration to Improve Blood Pressure Control
Barry L. Carter, PharmD; Gail Ardery, PhD; Jeffrey D. Dawson, ScD; Paul A. James, MD; George R. Bergus, MD; William R. Doucette, PhD; Elizabeth A. Chrischilles, PhD; Carrie L. Franciscus, MA; Yinghui Xu, MS


Статья под таким заголовком опубликована в последнем номере "Анналов внутренней медицины" (№ 21 за 2009 г.) Подробный перевод абстракта давать не буду, ограничусь сутью. Шесть врачебных участков (общая практика) были рандомизированы на две группы по 3 участка в каждой. Обследовано 402 пациента с "неконтроллируемой" АГ (наблюдавшихся на этих 6 участках). В группе вмешательства врачи общей практики работали в тесном контакте с клиническими фармакологами, причем последние имели полный доступ ко клинической информации по каждому пациенту и принимали активное участие в повседневной лечебной работе (не выходя за рамки соответствующих национальных рекомендаций). В группе контроля клинические фармакологи ограничивались общими рекомендациями по лечению пациентов.

В конечном счете в группе вмешательства достигнуты значительное лучшие результаты контроля АД: на протяжении 6 месяцев целевые значения регистрировались у 63% пациентов. В контрольной группе аналогичные результаты достигнуты лишь у 29,9%. Правда, в оригинальном абстракте ничего не сказано про отличия в количестве назначаемых лекарств... а жаль!

Да здравствует клиническая фармакология! Даешь прямое аптекарское участие в повседневной терапии гипертоников! Ура полипрагмазии!

Кстати, резюме Дэвида Г. Фэирчаилда, шеф-редактора интернет-издания Physician's First Watch (David G. Fairchild, MD, MPH, Editor-in-Chief, November 24, 2009) несколько отличается от текста абстракта из "Анналов внутренней медицины". И нам он понравился гораздо больше. Поэтому приводим его без купюр:

Pharmacist-Physician Collaboration Could Reduce BP in Hypertensive Patients

A pharmacist-physician team approach to managing hypertension is "highly effective," reports Archives of Internal Medicine. Six community-based, family medicine residency clinics were randomized to be either intervention or control sites (some 400 patients with uncontrolled hypertension were enrolled). In the intervention group, clinical pharmacists were encouraged to assess patients' medication and blood pressure routinely, and they made in-person recommendations to physicians based on national guidelines. In the control group, pharmacists abstained from patient care but did answer physicians' general questions. By 6 months, BP was under control in more patients at intervention versus control sites (64% vs. 30%). Mean BP was reduced by 20.7/9.7 mm Hg in the intervention group, possibly because more antihypertensive drugs were added, the authors say. Rates of adherence to national guidelines did not differ between the groups. The authors say their results suggest that "clinics or health systems with clinical pharmacists should consider reallocation of duties to provide more direct patient management to significantly improve BP control."

Итоги зимней эпидемии грипа H1N1 в Южном полушарии

Вообще-то зима в южном полушарии нашей планеты давно закончилась. Как известно, в Австралии и Новой Зеландии зима приходится на период с июня по август. Но вот итоги этой зимы, в частности, по гриппу A H1N1 подведены только сейчас. Мы познакомились с ними на страницах последнего номера интернет-издания "Медицинский журнал Новой Англии" (New England Journal Of Medicine, № 20, vol. 361, p. 1925-1934, 12.11.09), редакция которого находится в Бостоне, США.

Итоги по гриппу в этих относительно благополучных странах следующие: общее количество пациентов, поступивших в палаты интенсивной терапии (то есть по-настоящему "тяжелых" больных) составило 722, или 28,7 человек на 1 000 000 жителей Автсралии и Новой Зеландии. Из них на 7 сентября 2009 г. (дата официального окончания пандемии) умерло 103, или 14,3% (около 4 смертей на 1 000 000). Население Австралии и Новой Зеландии в совокупности составляет около 25 000 000 человек. Количество "интенсивных" коек в больницах этих стран составляет 75 на 1 000 000 жителей, что в среднем выше, чем в США, но меньше, чем в Канаде.

Анализ причин смертности от гриппа H1N1 выявил как минимум три фактора, достоверно влияющих на вероятность неблагоприятных исходов. Во-первых - необходимость в ИВЛ (развитие острой дыхательной недостаточности); во-вторых - наличие сопутствующей патологии; в третьих - возраст старше 65 лет. В общем - все как обычно.

Самый главный вывод, который сделали авторы публикации: "... пропорция пациентов, умерших в стационарах за время наших наблюдений, была не большей той, которая наблюдалась у пациентов с сезонным гриппом А, госпитализированных в палаты интенсивной терапии ( The proportion of patients who died in the hospital in our study is no higher than that previously reported among patients with seasonal influenza A who were admitted to an ICU)..."

Комментарии излишни...

Роль статинов в предупреждении и развитии инфекций

Я давно это подозревал...

Статины могут предотвращать и лечить инфекции

Результаты нового мета-анализа позволили предположить, что плейотропные эффекты статинов полезны в лечении и предотвращении различных инфекций, включая бактериемию, пневмонию, и сепсис.
«Наша объединенная приспособленная оценка, полученная в наблюдательных исследованиях, позволяет предположить, что пациенты с инфекциями, принимающие статины, имеют лучший исход, включая шансы на выживание», - пишут доктор Имад Тлеех (Imad Tleyjeh) (King Fahd Medical City, Riyadh, Saudi Arabia) и коллеги в октябрьскм выпуске «Archives of Internal Medicine». «Кроме того, объединенная приспособленная оценка, полученная в превентивных исследованиях и исследованиях лечения, предполагает, что использование статинов ассоциируется с более низким риском инфекций, несмотря на потенциальные качественные дефициты и предвзятость публикаций».

Предыдущие исследования предположили, что статины уменьшают риск инфекции и связанных с ней осложнений. Авторы выполнили мета-анализ рандомизированных и когортных исследований, рассмотревших ассоциацию между использованием статинов и риском инфекции.

В девяти исследованиях, которые оценивали лечение инфекций со статинами, объединенный приспособленный эффект одобрил использование препаратов, включая влияние на такие конечные точки, как 30-дневная смертность и 30-дневная смертность вследствие инфекции. Точно так же в семи превентивных исследованиях, с наличием хронических заболеваний почек, заболевания сосудов, и нахождением в отделениях интенсивной терапии, лечение статинами уменьшало риск развития инфекции.

Точный механизм, лежащий в основе наблюдаемой ассоциации неизвестен, но эффект может быть приписан иммуномодулирующему и противовоспалительному действию препаратов, сообщают авторы. Однако, необходимы рандомизированные контролируемые исследования, прежде чем статины будут рекомендованы при инфекции. Статины должны быть изучены у пациентов с сепсисом, потому что при приеме препаратов могут иметь место дисфункция печени и миозиты, и эти побочные эффекты опасны при тяжелом септическом состоянии, сопровождающемся печеночной дисфункцией.

По материалам сайта www.solvey-pharma.ru

Statins for the Prevention and Treatment of Infections
A Systematic Review and Meta-analysis
Imad M. Tleyjeh, MD, MSc; Tarek Kashour, MD; Fayaz A. Hakim, MD; Valerie A. Zimmerman, PhD; Patricia J. Erwin, MLS;Alex J. Sutton, PhD; Talal Ibrahim, MBBS(Hons), MD, FRCS(Tr&Orth)
Arch Intern Med. 2009;169(18):1658-1667.
Background Emerging epidemiological evidence suggests that statin use may reduce the risk of infections and infection-related complications. Our objective was to examine the association between statin use and the risk of infections and related outcomes.
Methods We searched several electronic databases from inception through December 2007 for randomized trials and cohort studies that examined the association between statin use and the risk or outcome of infections. Data on study characteristics, measurement of statin use, outcomes (adjusted for potential confounders), and quality assessment were extracted.
Results Sixteen cohorts were eligible and differed in representativeness, outcome assessment, and comparability ofexposed (statin) and unexposed (nonstatin) groups. Nine cohorts addressed the role of statins in treating infections: bacteremia (n = 3), pneumonia (n = 3), sepsis (n = 2), and bacterial infection (n = 1). The pooled adjusted effect estimate was 0.55 (95% confidence interval, 0.36-0.83; I2 = 76.5%) in favor of statins. Seven cohorts addressedinfection prevention in patients with vascular diseases (n = 3), chronic kidney disease (n = 1), diabetes (n = 1),intensive care unit–acquired infections (n = 1), and in general practice (n = 1). The pooled effect estimate was 0.57 (95% confidence interval, 0.43-0.75; I2 = 82%) in favor of statin use; there was some evidence of publication bias for this analysis (Egger test; P = .07). Meta-regression did not identify potential effect modifiers that explain the between-study heterogeneity.
Conclusions Results for our meta-analysis suggest that statin use may be associated with a beneficial effect in treating and preventing different infections. Given the presence of heterogeneity and publication bias, there is a need for randomized trials to confirm the benefit of statin use in this context.
Author Affiliations: Division of Infectious Diseases, Department of Medicine (Dr Tleyjeh), Research Center (Drs Tleyjeh and Zimmerman), and Cardiac Center (Dr Kashour), King Fahd Medical City, Riyadh, Saudi Arabia; Department of Medicine (Drs Tleyjeh and Hakim), Mayo Medical Library (Ms Erwin), Mayo Clinic, Rochester, Minnesota; Section of Cardiology, Department of Medicine, University of Manitoba, Winnipeg, Manitoba, Canada (Dr Kashour); and Division of Orthopedic Surgery (Dr Ibrahim), Department of Health Sciences (Dr Sutton), University of Leicester, Leicester, England

Назначение аспирина в качестве средства первичной профилактики ССЗ не должно оставаться рутинной процедурой

В Британском медицинском журнале опубликован отчет, содержащий в числе прочих важный практический вывод о недопустимости рутинного назначения малых доз аспирина в качестве средства первичной профилактики ССЗ.

Вообще об опасности бесконтрольного приема аспирина на школах для пациентов мы говорили уже неоднократно. Публикаций на эту тему много. Система РАСК (регуляция агрегатного состояния крови) - система настолько сложная, что рутинно, без специальной подготовки (по "свертологии") лезть в нее нельзя. Тому, к сожалению, есть множество примеров из жизни.

Приводим ссылку и абстракт на английском.

Drug and Therapeutics Bulletin 2009;47:122-125; doi:10.1136/dtb.2009.10.0045

Copyright © 2009 by the BMJ Publishing Group Ltd.

Aspirin for primary prevention of cardiovascular disease?

Relevant BNF section: 2.9
Cardiovascular disease (CVD) is a leading cause of mortality.¹ For example, in 2000, it accounted directly for around 2 million deaths in the European Union.² Worldwide, many people take aspirin daily in the belief that doing so helps to prevent CVD. This approach is established for the secondary prevention of recurrent vascular events.^1,3,4,5 However, there has been some uncertainty about the place of aspirin for the primary prevention of cardiovascular events.⁶ In particular, there have been doubts about whether any benefits of aspirin in people with no history of CVD outweigh the risks (e.g. the fact that long-term low-dose aspirin therapy almost doubles the likelihood of gastrointestinal haemorrhage).^7,8 Here we consider the place of low-dose aspirin in primary prevention of CVD.

Комментарий Lipids online NOVEMBER 3, 2009

Aspirin for primary prevention ‘not justified’
Drug Ther Bull 2009; 47: 122–125

Аспирин для первичной профилактики не оправдан.
Новости MedWire: редакция британского журнала "Лекарственный и Терапевтический Бюллетень" (UK journal Drug and Therapeutics Bulletin - DTB) опубликовала информацию о неоправданности рутинного назначения аспирина в низкой дозировке для первичного предотвращения сердечно-сосудистых заболеваний (CVD) имеющимися на сегодняшний день доказательствами. Обзор соответствующих исследований указывает, что, учитывая потенциальную опасность серьезных кровотечений и недостаточную эффективность в предупреждении смертности, риски перевешивают выгоды подобных назначений у людей без анамнеза ССЗ. “Текущие результаты первичной профилактики ССЗ назначением низкодозового аспирина заставляют более взвешенно оценивать пользу и риск, даже в ситуациях, в которых назначение аспирина для профилактики ССЗ считалось абсолютно оправданным, включая диабет или высокое АД,” указывает редакция DTB. У аспирина низкой дозы есть хорошо установленное место во вторичном предотвращении CVD. Но это также широко используется для первичного предотвращения CVD, несмотря на то, чтобы быть неимеющим лицензию в этом признаке. Действительно, различные руководящие принципы, изданные с 2005, рекомендуют первичное предотвращение с аспирином низкой дозы в определенных опасных группах. Согласно обзору, Великобритания Национальный Институт Здоровья и Клинического Превосходства (ХОРОШИЕ) руководящие принципы указывают, что аспирин, 75 мг должны быть предложены людям в возрасте 50 лет или старше с диабетом, если их кровяное давление ниже 145/90 mmHg, и младшим пациентам с другими существенными факторами риска CVD, такими как гипертония. Европейское Общество Кардиологии, тем временем, в настоящее время ежедневно рекомендует аспирину 75 мг у бессимптомных людей, если у них есть 10-летний риск для смертности CVD выше 10 % и управляемого кровяного давления. Здесь, рецензенты суммируют свидетельство, которое существовало до руководящих принципов, включая meta-анализ, вовлекающий большинство пациентов, у которых уже был сосудистый случай, который не делал ясных выводов на первичном предотвращении, и четыре meta-исследования, что по-разному найденный аспирин имел сомнительный эффект на инфаркт миокарда (МИ), имели "стоящий" эффект в коронарном риске 1.5 % или более ежегодно, но были ограничены или опасны ниже этого уровня риска, и предотвратили неокончательное МИ, но увеличили вероятность желудочнокишечного кровотечения и возможно геморрагического удара. Более свежее свидетельство также было не в состоянии установить ясное преимущество аспирина низкой дозы в первичном предотвращении. Знаменитый, недавний meta-анализ шести рандомизированных исследований, о которых ранее сообщают Новости MedWire, нашел сокращение неокончательного МИ связанным с аспирином (число должно было рассматривать ежегодно приблизительно в 2000), возмещенный увеличенным главным желудочнокишечным или другим extracranial, кровоточащим (число должно было вредить приблизительно 3300), и никакой эффект на смертность все-причины. Определенный для пола meta-анализ включая те же самые шесть испытаний завершил, что обработка аспирина в течение скупого из 6.4 лет предотвратила 3 события CVD за 1000 женщин и 4 таких события за 1000 мужчин, но это было возмещено дополнительными 2.5 и 3.0 главными истекающими кровью событиями за 1000 женщин и мужчин, соответственно.

MedWire News: The routine use of low-dose aspirin for primary prevention of cardiovascular disease (CVD) is not justified by the available evidence, say editors of the UK journal Drug and Therapeutics Bulletin.

Their review of relevant studies indicates that, given the potential for serious bleeding and lack of effect on mortality, the risks outweigh the benefits of this approach in people without any history of CVD.

“Current evidence for primary prevention suggests that the benefits and harms of aspirin in this setting may be more finely balanced than previously thought, even in individuals estimated to be at high risk of experiencing CV events, including those with diabetes or elevated blood pressure,” they write.

Low-dose aspirin has a well established place in secondary prevention of CVD. But it is also widely used for the primary prevention of CVD, despite being unlicensed in this indication. Indeed, various guidelines published since 2005 recommend primary prevention with low-dose aspirin in certain at-risk groups.

According to the review, the UK National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) guidelines indicate that aspirin 75 mg should be offered to people aged 50 years or older with diabetes if their blood pressure is below 145/90 mmHg, and to younger patients with other significant CVD risk factors such as hypertension. The European Society of Cardiology, meanwhile, currently recommends aspirin 75 mg daily in asymptomatic people if they have a 10-year risk for CVD mortality above 10% and controlled blood pressure.

Here, the reviewers summarize evidence that existed prior to the guidelines, including a meta-analysis involving a majority of patients who had already had a vascular event which did not draw clear conclusions on primary prevention, and four meta-analyses that variously found aspirin had an equivocal effect on myocardial infarction (MI), had a “worthwhile” effect at a coronary risk of 1.5% or more per year but was limited or unsafe below this risk level, and prevented nonfatal MI but increased the likelihood of gastrointestinal bleeding and possibly hemorrhagic stroke.

More recent evidence has also failed to establish a clear advantage of low-dose aspirin in primary prevention. Of note, a recent meta-analysis of six randomized trials previously reported by MedWire News found a reduction in nonfatal MI associated with aspirin (number needed to treat per year around 2000) offset by increased major gastrointestinal or other extracranial bleeding (number needed to harm around 3300), and no effect on all-cause mortality.

A gender-specific meta-analysis including the same six trials concluded that aspirin treatment for a mean of 6.4 years prevented 3 CVD events per 1000 women and 4 such events per 1000 men, but this was offset by an additional 2.5 and 3.0 major bleeding events per 1000 women and men, respectively.

The review concludes: “We believe, therefore, that low-dose aspirin prophylaxis should not be routinely initiated for primary prevention. With respect to those people already taking low-dose aspirin for primary prevention the decision about whether to continue with the treatment should be taken by both the patient and a healthcare professional in light of the available evidence.

“This also includes people who purchase aspirin over the counter for primary prevention.”

MedWire (www.medwire-news.md) is an independent clinical news service provided by Current Medicine Group, a trading division of Springer Healthcare Limited. © Springer Healthcare Ltd; 2009

К вопросу об информативности лодыжечно-плечевого индекса

Эта статья заинтересовала меня в связи с тем, что мы тоже исследовали ЛПИ (лодыжечно-плечевой индекс) в числе прочих параметров у 138 пациентов с легими и средне-тяжелыми формами ХСН ишемической и гипертонической этиологии. В нашем исследовании информативность этого показателя была очень низкой, у подовляющего большинства пациентов он не опускался ниже 1,0.

А вот у коллеги считают, что этот индекс весьма информативен.

Абстракт из рассылки Solvay Pharma

Индекс плечо-лодыжка является предиктором сердечно-сосудистого риска у пациентов с инсультом

Немецкие исследователи показали индекс плечо-лодыжка является предиктором сердечно-сосудистого риска и смертности пациентов с ишемическим инсультом или транзиторной ишемической атакой.

Markus Busch (Robert Koch Institute, Берлин, Германия) с коллегами провели исследование с участием 204 пациентов, госпитализированных с острым ишемическим инсультом или ТИА. Пациентам оценивали индекс плечо-лодыжка и другие сердечно-сосудистые факторы риска исходно и через 2.3 года наблюдения. В целом, у 31% пациентов обнаружили низкий индекс плечо-лодыжка (0,9 и менее). У лиц с низким индексом плечо-лодыжка частота инсульта составила 12,3% на 1 пациенто-год наблюдения, в то время как у пациентов с нормальными значениями индекса плечо-лодыжка – 6,3%. В целом низкий индекс плечо-лодыжка ассоциировался с двукратным увеличением риска инсульта, ИМ и смерти.
Авторы пришли к заключению, что определение индекса плечо-лодыжка может быть полезным для выявления пациентов с инсультом и высоким риском.
Stroke 2009; Advance online publication.
По материалам cardiosite.ru