30 сентября в журнале New England Journal of Medicine опубликована статья Томаса Боденхеимера и Рэйчел Берри-Миллетт о проблеме, имеющей прямое отношение к нашему здравоохранению.
Follow the Money — Controlling Expenditures by Improving Care for Patients Needing Costly Services
К вопросу о деньгах — возможность снижения расходов путем улучшения сервиса пациентов, нуждающихся в дорогостоящих услугах
• 30-ого сентября 2009
• Posted by NEJM • September 30th, 2009 • Printer-friendly
Томас Боденхеимер, Доктор медицины, М.П.Х., и Рэйчел Берри-Миллетт, Б.А.Thomas Bodenheimer, M.D., M.P.H., and Rachel Berry-Millett, B.A.
В Соединенных Штатах сегодня, 10 % пациентов объясняют 70 % полных расходов здравоохранения. Много пациентов, которые требуют заботы высокой стоимости, являются людьми с многократными хроническими условиями, многими лекарствами, частыми госпитализациями, и ограничениями на их способность выполнить основные ежедневные функции из-за физических, умственных, или психосоциологических проблем. Некоторые хорошо исследуемые программы, как показывали, уменьшали затраты для этих пациентов со сложными потребностями здравоохранения, но главная реформа оплаты будет необходима, чтобы распространить эти программы всюду по Соединенным Штатам. In the United States today, 10% of patients account for 70% of total health care expenditures. Many patients who require high-cost care are people with multiple chronic conditions, many medications, frequent hospitalizations, and limitations on their ability to perform basic daily functions due to physical, mental, or psychosocial challenges. Some well-researched programs have been shown to reduce costs for these patients with complex health care needs, but major payment reform would be needed to spread these programs throughout the United States. . .
В 2002, бенефициарии Бесплатной медицинской помощи с пятью или больше хроническими условиями объясняли 76 % расходов Бесплатной медицинской помощи. Расходы здравоохранения для людей с пятью или больше хроническими условиями в 17 раз более высоки, как это для людей без хронических условий (см. граф).1, поскольку расходы Бесплатной медицинской помощи скоро станут нежизнеспособными, мы срочно должны найти способ уменьшить стоимость заботы об этой быстро растущей группе.In 2002, Medicare beneficiaries with five or more chronic conditions accounted for 76% of Medicare expenditures. Health care spending for people with five or more chronic conditions is 17 times as high as that for people with no chronic conditions (see graph).1 Because Medicare expenditures will soon become unsustainable, we urgently need to find a way to reduce the cost of care for this rapidly growing group. as that for people with no chronic conditions (see graph).1 Because Medicare expenditures will soon become unsustainable, we urgently need to find a way to reduce the cost o
f care for this rapidly growing group.
Средние Ежегодные Расходы На душу населения для Пациентов с Различными Числами Хронических Условий. Average Annual Per Capita Spending for Patients with Different Numbers of Chronic Conditions.
Данные от Anderson.1Data are from Anderson.1
Поскольку мы нашли, когда мы рассмотрели свидетельство для предстоящего сообщения от Роберта Вуда Проект Синтеза Джонсона Фундэйшна (ввв.поликизинтезис.орг), управление заботой может быть новшеством поставки здравоохранения, которое может уменьшить затраты, увеличивая качество для людей со сложными потребностями здравоохранения. Управление заботой - ряд действий, разработанных, чтобы помочь пациентам и их системам поддержки в управлении заболеваниями, и связало психосоциологические проблемы более эффективно, с целями улучшения функционального статуса здоровья пациентов, усиления координации заботы, устранение дублирования услуг, и сокращения потребности в дорогих медицинских услугах. Управлению заботой вообще предоставляет менеджер заботы зарегистрированной медсестры, часто работающий с мультидисциплинарной командой.As we found when we reviewed the evidence for a forthcoming report from the Robert Wood Johnson Foundation Synthesis Project (www.policysynthesis.org), care management may be a health care delivery innovation that can reduce costs while enhancing quality for people with complex health care needs. Care management is a set of activities designed to assist patients and their support systems in managing medical conditions and related psychosocial problems more effectively, with the aims of improving patients’ functional health status, enhancing the coordination of care, eliminating the duplication of services, and reducing the need for expensive medical services. Care management is generally provided by a registered-nurse care manager, often working with a multidisciplinary team. in managing medical conditions and related psychosocial problems more effectively, with the aims of improving patients’ functional health status, enhancing the coordination of care, eliminating the duplication of services, and reducing the need for expensive medical services. Care management is generally provided by a registered-nurse care manager, often working with a multidisciplinary team.
Определенные действия таких менеджеров заботы включают оценку рисков и потребностей каждого пациента; работая с пациентом, его или её семьей, и врачом первой помощи, чтобы подготовить план заботы; обучающие пациенты и их семьи об их болезнях и лекарствах; тренировка пациентов и семей о том, как ответить на ухудшающиеся признаки, чтобы избежать чрезвычайных посещений отдела и госпитализаций; прослеживание статуса пациентов в течение долгого времени; и пересмотр заботы планирует как необходимый. The specific activities of such care managers include assessing the risks and needs of each patient; working with the patient, his or her family, and the primary care physician to prepare a care plan; teaching patients and their families about their diseases and medications; coaching patients and families on how to respond to worsening symptoms in order to avoid emergency department visits and hospital admissions; tracking patients’ status over time; and revising care plans as needed.
Поскольку управление заботой - интенсивное и дорогое обслуживание, оно должно быть предназначено людям со сложными потребностями здравоохранения, которые являются в высоком риске для того, чтобы потребовать дорогостоящей заботы, но не пациентам, которые слишком больны, чтобы извлечь выгоду. Много прогнозирующих моделей были введены, чтобы рискнуть - наслаиваются поселения пациентов, чтобы идентифицировать те, кто, наиболее вероятно, извлечет выгоду из управления заботой. Модели, которые соединяются диагностический и информация лечения, лучше при предсказании будущих затрат чем модели, ограниченные измерением прошлых затрат. Because care management is an intensive and expensive service, it should be targeted to people with complex health care needs who are at high risk for requiring costly care, but not to patients who are too sick to benefit. A number of predictive models have been introduced to risk-stratify populations of patients to identify those who are most likely to benefit from care management. Models that incorporate diagnostic and medication information are better at predicting future costs than models limited to measuring past costs.
Много управляемых исследований управления заботой, предназначающегося для перехода от больницы до дома, продемонстрировали, что этот подход приводит к существенным сокращениям использования больницы и затрат. В одном исследовании было 38%-ое сокращение полных затрат во время 12-месячного периода, по сравнению с обычной заботой. Продвинутые медсестры практики, которые подверглись 2 месяцам обучения управления заботы, ежедневно наносили визиты в больнице и по крайней мере три домашних посещения, и затем развивали через телефонные столкновения 2 В различном типе вмешательства, медсестры обучались как “тренеры перехода” и затем пациенты, которым помогают, и их семьи, чтобы активно участвовать в их заботе. После того, как только пять контактов между тренерами и пациентами или их семьями, нормой перегоспитализации и связанными затратами больницы были значительно уменьшены 3, одно только планирование разгрузки В больнице не уменьшает затраты больницы; успех этих двух вмешательств в сокращении повторных доступов зависит от занятости хорошо обучаемых менеджеров заботы и расширения управления заботой в дом. Many controlled studies of care management targeting the transition from hospital to home have demonstrated that this approach results in substantial reductions in hospital utilization and costs. In one study, there was a 38% reduction in total costs during a 12-month period, as compared with usual care. Advanced practice nurses, who underwent 2 months of care-management training, made daily in-hospital visits and at least three home visits, and then followed up through telephone encounters.2 In a different type of intervention, nurses were trained as “transition coaches” and then helped patients and their families to actively participate in their care. After only five contacts between the coaches and patients or their families, the rate of rehospitalization and associated hospital costs were significantly reduced.3 In-hospital discharge planning alone does not reduce hospital costs; the success of these two interventions in reducing readmissions depends on the employment of well-trained care managers and the extension of care management into the home.
Управление заботой, которое обеспечено в урегулировании первой помощи, если тщательно осуществлено, может также уменьшить использование больницы и сократить издержки здравоохранения. Две модели в настоящее время при исследовании — Управление Заботой Плюс и Управляемая Забота — показывают хорошо обучаемых менеджеров заботы медсестры, работающих в тесном сотрудничестве с врачами первой помощи. Управление Заботой Плюс вмешательство привело к значительному сокращению использования больницы подгруппой пациентов с многократными диагнозами. В течение первых 8 месяцев 32-месячного, многоабонентский, рандомизированный, контролируемое исследование, Управляемая Забота сокращала количество дней больницы на 24 % и чистых затрат здравоохранения страховщиков на 11 % для интервенционной группы, хотя различия не были статистически существенными; окончательные результаты еще не были изданы 4 третья модель, которая была предметом положительного исследования, Гериатрических Ресурсов для Оценки и Заботы о Старших (ИЗЯЩЕСТВО), вовлекал использование команды, состоящей из профессиональной медсестры и социального работника, который работал в тесном сотрудничестве с врачами первой помощи и джериэтрикиэн. У интервенционной подгруппы более высокого риска была значительно более низкая норма госпитализации чем пациенты более высокого риска, которые получили обычную заботу. Каждая из этих программ придала существенное значение обучению менеджеры заботы, держа терпеливые разумно маленькие группы менеджеров заботы, способствуя тесной связи между менеджерами заботы и врачами первой помощи, и включая взаимодействия между менеджерами заботы и пациентами в медицинских параметрах настройки и дома. Телефонное управление заботой было эффективно когда объединено с посещениями лицом к лицу, но не работало непосредственно Care management that is provided in a primary care setting, if carefully implemented, can also reduce hospital use and cut health care costs. Two models currently under study — Care Management Plus and Guided Care — feature well-trained nurse care managers working closely with primary care physicians. The Care Management Plus intervention resulted in a significant reduction in hospital use by the subgroup of patients with multiple diagnoses. During the first 8 months of a 32-month, multisite, randomized, controlled trial, Guided Care reduced the number of hospital days by 24% and insurers’ net health care costs by 11% for the intervention group, though the differences were not statistically significant; final results have not yet been published.4 A third model that was the subject of a positive study, Geriatric Resources for Assessment and Care of Elders (GRACE), involved the use of a team consisting of a nurse practitioner and a social worker who worked closely with primary care physicians and a geriatrician. The higher-risk intervention subgroup had a significantly lower hospitalization rate than the higher-risk patients who received usual care. Each of these programs has placed substantial emphasis on training the care managers, keeping care managers’ patient panels reasonably small, fostering a close relationship between care managers and primary care physicians, and including interactions between care managers and patients in medical settings and at home. Telephonic care management has been effective when combined with face-to-face visits but has not worked by itself.5 in hospital use by the subgroup of patients with multiple diagnoses. During the first 8 months of a 32-month, multisite, randomized, controlled trial, Guided Care reduced the number of hospital days by 24% and insurers’ net health care costs by 11% for the intervention group, though the differences were not statistically significant; final results have not yet been published.4 A third model that was the subject of a positive study, Geriatric Resources for Assessment and Care of Elders (GRACE), involved the use of a team consisting of a nurse practitioner and a social worker who worked closely with primary care physicians and a geriatrician. The higher-risk intervention subgroup had a significantly lower hospitalization rate than the higher-risk patients who received usual care. Each of these programs has placed substantial emphasis on training the care managers, keeping care managers’ patient panels reasonably small, fostering a close relationship between care managers and primary care physicians, and including interactions between care managers and patients in medical settings and at home. Telephonic care management has been effective when combined with face-to-face visits but has not worked by itself.5
Несколько организаций начали инновационные программы управления заботы для пациентов со сложными потребностями здравоохранения. Такие программы, казалось, уменьшали затраты, но еще не были полностью оценены. Кэйсер Пермэнент, признавая, что традиционная первая помощь может испытать недостаток в ресурсах, чтобы предложить управление заботой высокой интенсивности его пациентам самого высокого риска, создает рискованные клиники. В области Огайо Кэйсера 1 % пациентов, которые были идентифицированы прогнозирующими моделями как составление 27 % общих стоимостей Кэйсера, был отнесен в рискованную клинику, в которой geriatrician-ведомая мультидисциплинарная команда обеспечила домой заботу о маленькой группе 150 пациентов. По сравнению с подобными пациентами, получающими обычную заботу, у рискованных пациентов клиники было меньше госпитализаций, меньше чрезвычайных посещений отдела, и более низких расходов больницы; так как числа были маленькими, изменения еще не достигли статистического значения. Several organizations have launched innovative care-management programs for patients with complex health care needs. Such programs have appeared to reduce costs but have not yet been fully evaluated. Kaiser Permanente, recognizing that traditional primary care may lack the resources to offer high-intensity care management to its highest-risk patients, is creating high-risk clinics. In Kaiser’s Ohio region, the 1% of patients who were identified by predictive models as accounting for 27% of Kaiser’s total costs were referred to a high-risk clinic in which a geriatrician-led multidisciplinary team provided home care for a small panel of 150 patients. As compared with similar patients receiving usual care, high-risk clinic patients had fewer hospitalizations, fewer emergency department visits, and lower hospital expenses; since the numbers have been small, the changes have not yet reached statistical significance. were referred to a high-risk clinic in which a geriatrician-led multidisciplinary team provided home care for a small panel of 150 patients. As compared with similar patients receiving usual care, high-risk clinic patients had fewer hospitalizations, fewer emergency department visits, and lower hospital expenses; since the numbers have been small, the changes have not yet reached statistical significance.
Капитальная Программа медицинского страхования во Флориде открыла рискованную клинику, укомплектованную джериэтрикиэн и двумя зарегистрированными медсестрами, для 1 % абитуриентов программы медицинского страхования, которые объясняют 25 % ее общих расходов. Команда может обеспечить медицинское обслуживание 300 пациентов. Госпитализации, чрезвычайные посещения отдела, и общие стоимости были существенно ниже для пациентов в рискованной клинике чем для тех, которые получают традиционную первую помощь. Capital Health Plan in Florida opened a high-risk clinic, staffed by a geriatrician and two registered nurses, for the 1% of the health plan’s enrollees who account for 25% of its total expenditures. The team can manage the care of 300 patients. Hospital admissions, emergency department visits, and total costs were substantially lower for the patients in the high-risk clinic than for those receiving traditional primary care.
Правительство Здоровья Ветеранов, Программа медицинского страхования ПРОСМОТРА в Южной Калифорнии, Писехилт, который Орегонская Область, и много проектов в Программе Комплексной Заботы о Пожилых (ТЕМП) также инвестировали в интенсивную первую помощь, которая сосредоточена на пациентах со сложными потребностями здравоохранения, с целью обеспечения лучшей заботы за более низкую общую стоимость через сокращения использования больниц и чрезвычайных отделов. The Veterans Health Administration, SCAN Health Plan in Southern California, PeaceHealth Oregon Region, and a number of projects in the Program of All-Inclusive Care for the Elderly (PACE) have also invested in intensive primary care that is focused on patients with complex health care needs, with the aim of providing better care at a lower total cost through reductions in the use of hospitals and emergency departments.
Управление заботой, с его уменьшающим стоимость потенциалом, не будет распространяться широко в системе здравоохранения без существенных изменений в политике оплаты. Если больницы получат прибыль от ненужных повторных доступов, то они вряд ли примут эффективные программы управления заботы больницы к дому. Если методам первой помощи не возместят для работы менеджера заботы зарегистрированной медсестры, то они не будут нанимать тот, если они не разделят в сбережениях, произведенных, уменьшая госпитализации и чрезвычайные посещения отдела. Другие препятствия включают грудные нехватки и недостаток программ обучения для медсестер, чтобы вступить в силу менеджеры заботы. Care management, with its cost-reducing potential, will not spread widely in the health care system without substantial changes in payment policy. If hospitals profit from unnecessary readmissions, they are unlikely to adopt effective hospital-to-home care-management programs. If primary care practices are not reimbursed for the work of a registered-nurse care manager, they will not hire one unless they share in the savings generated by reducing hospital admissions and emergency department visits. Other obstacles include nursing shortages and the paucity of training programs for nurses to become effective care managers. in payment policy. If hospitals profit from unnecessary readmissions, they are unlikely to adopt effective hospital-to-home care-management programs. If primary care practices are not reimbursed for the work of a registered-nurse care manager, they will not hire one unless they share in the savings generated by reducing hospital admissions and emergency department visits. Other obstacles include nursing shortages and the paucity of training programs for nurses to become effective care managers.
Свидетельство сильно, что хорошо разработанное управление заботой может существенно уменьшить затраты для пациентов со сложными потребностями здравоохранения. Меры контроля за уровнем издержек, особенно в Бесплатной медицинской помощи, должны быть предназначены группе пациентов, которые объясняют значительное большинство расходов здравоохранения. Инвестиции в управлении заботой должны стать центром обсуждения сдерживания стоимости, которое теперь доминирует над дебатами над реформой здравоохранения. The evidence is strong that well-designed care management can substantially reduce costs for patients with complex health care needs. Cost-control measures, particularly in Medicare, must be targeted to the group of patients who account for the great majority of health care expenditures. Investment in care management should become a focus of the cost-containment discussion that is now dominating the debate over health care reform. needs. Cost-control measures, particularly in Medicare, must be targeted to the group of patients who account for the great majority of health care expenditures. Investment in care management should become a focus of the cost-containment discussion that is now dominating the debate over health care reform.
Ни о каком потенциальном злоупотреблении служебным положением, относящемся к этой статье, не сообщили.No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Исходная ИнформацияSource Information
От Центра Превосходства в Первой помощи в Отделе Медицины Семьи и Сообщества, университете Калифорнии, Сан-Франциско, Школы Медицины, Сан-Франциско. From the Center for Excellence in Primary Care in the Department of Family and Community Medicine, University of California, San Francisco, School of Medicine, San Francisco.
Эта статья (10.1056/НЕДЖМп0907185) была опубликована 30 сентября 2009, в НЕДЖМ.ОРГ.This article (10.1056/NEJMp0907185) was published on September 30, 2009, at NEJM.org.
СсылкиReferences
- Г Андерсона. Хронические условия: создание случая для продолжающейся заботы. Балтимор: Джонс Хопкинс университет, ноябрь 2007. (Полученный доступ 11 сентября 2009, в http://ввв.файчроникдисисе.ком/ньюс/пфкд/докьюмнтс/КроникКэреЧартбук_ФИНЭЛ.пдф.) Anderson G. Chronic conditions: making the case for ongoing care. Baltimore: Johns Hopkins University, November 2007. (Accessed September 11, 2009, at http://www.fightchronicdisease.com/news/pfcd/documents/ChronicCareChartbook_FINAL.pdf.)
- Нэйлор МД, Брутен ДА, Кэмпбэл РЛ, Г Мэйслин, КМ Макколи, Шварц ДЖС. Транзитная забота о старших взрослых госпитализировала с остановкой сердца: рандомизированное, контролируемое исследование. J Am Джериэтр Сок 2004; 52:675-684. [Кроссреф] [Сеть Науки] [Медлайн]Naylor MD, Brooten DA, Campbell RL, Maislin G, McCauley KM, Schwartz JS. Transitional care of older adults hospitalized with heart failure: a randomized, controlled trial. J Am Geriatr Soc 2004;52:675-684. [CrossRef][Web of Science][Medline]
- Коулман ЕА, Парирование C, Чэлмерс S, Минута СДЖ. Вмешательство переходов заботы: результаты случайного контрольного исследования. Медиана Молодого специалиста Арки 2006; 166:1822-1828. [Свободный Полный Текст]Coleman EA, Parry C, Chalmers S, Min SJ. The care transitions intervention: results of a randomized controlled trial. Arch Intern Med 2006;166:1822-1828. [Free Full Text]
- Лефф B, Реидер L, Фрик КД, и др. Управляемая забота и стоимость сложного здравоохранения: предварительное сообщение. Am J Мэнэг Забота 2009; 15:555-559. [Медлайн]Leff B, Reider L, Frick KD, et al. Guided care and the cost of complex healthcare: a preliminary report. Am J Manag Care 2009;15:555-559. [Medline]
- Боденхеимер T, управление Берри-Миллетта Р. Кэйра пациентами со сложными потребностями здравоохранения. Принстон, Нью-Джерси: Роберт Вуд Джонсон Фундэйшн, 2009 (в прессе).Bodenheimer T, Berry-Millett R. Care management of patients with complex healthcare needs. Princeton, NJ: Robert Wood Johnson Foundation, 2009 (in press).
Комментариев нет:
Отправить комментарий